Intens Care Med：ICU细菌真菌感染政府机构的最新概念

衢州市苍南县各族人民所医院病患耳鼻喉科 梁艳译由于世界性变暖、药物致患减小以及人口迁移模式等多种状况的因素，世界性传染状况也即将悄悄地改变。在欧洲地区，由于大量来自当东欧、非洲和其它人口众多的难民剧增，产生了多重致患的结核病菌和多重致患的葡萄球病菌绿脓杆病菌，最主要赫斯不进杆病菌和耐甲氧大白深绿色葡萄球病菌（MRSA）。在英伦三岛和东欧，肠胃埃希氏病菌对广明人头孢病菌素的致患叛将最高（高38.1％），而耐碳青病菌类烯类的肺癌克雷伯病菌也愈加常见（的希腊为59.4％，威尼斯为34.3％，斯洛文尼亚为20.5％，而其它欧盟国家所则少于2%）。有引述，在里斯本、的希腊、威尼斯、塞浦路斯、斯洛文尼亚和保加利亚，分离到的赫斯不进杆病菌病大肠杆菌当中微过50％病大肠杆菌耐碳青病菌类烯药物。一项子系统连续性回顾对不可取的经验连续性药物病患的因素展开了检测，合理化了前提明了到愈加多的多重致患病菌传染的流行病学最主要连续性。多协变量分析声称，多重致患病菌-特别是不进杆病菌属的风行，在近年的研究课题当中发现是与不可取的经验连续性药物病患有关。多重致患病菌的比叛将与患儿出生叛将独立自主就其，而多重致患病菌的患患叛将则与不可取的经验连续性药物病患就其。在危重患人当中，因多重致患病菌导致传染的风行即将迅速发展。亟需一些流行病学研究课题来愈来愈高我们对这些传染模式巨大变化的明了到。最近一篇文中总结了由欧洲地区病患监护医物理学亦会（ESICM）和欧洲地区流行病学微生物体学和传染患物理学亦会（ESCMID）有组织的圆桌亦会议的讨论，合理化了多重致患患原体管理者当中的必要要点，断以定了亟需愈来愈多研究课题的广泛应用领域，并提出了迄今为止应当拟以定的一些建议。美妙的药物用到还是一个不断以定的广泛应用领域，还需要展开愈来愈多的研究课题，以便愈来愈好地明了药物低剂量的最佳化、口服、联合病患的广泛应用、浸没药物的用到和较慢病患的整合，从而督导病患的展开。实验室高效叛将方面的新近进展，可以较慢比对传染的患原体并展开药物药敏试验车，从而督导经验连续性选择的抗传染方案展开这两项，促进药物的降级防止不必要的广明人药物用到，并大力支持传染依靠决策。为了妥善解决药物致患日益严重和不可取的经验连续性药物病患妥善解决办法，联合药物病患方案愈加多；也破例用以经验连续性和断以定连续性的病患，特别是产碳青病菌类烯酶的肺癌克雷伯病菌传染。对于产碳青病菌类烯酶的赫斯不进杆病菌传染，最主要肺癌和病菌尸症，有局限的当中等质量证词大力支持联合病患的用到。多重致患葡萄球病菌绿脓杆病菌传播的一个主要妥善解决办法在于碳青病菌类烯类类固醇被极度用以经验连续性病患，从而因碳青病菌类烯类致患的发生而产生了药物选择压力。最近，对老药及一些新近药已展开了重新近检测，这些类固醇对多重致患患原体的病患是更加最主要的，并为病患医师为保护碳氢病菌类烯药物防止极度用到提供了可能连续性。顾名思义，微广明人β-咪唑酶（ESBLs）的活连续性亦会被β-咪唑酶酶抑制剂所抑制，例如：克拉维酸盐-他唑巴坦。鉴于这一特征，β-咪唑/β-咪唑酶酶抑制剂已在几项判读连续性研究课题当中展开了检测，这些研究课题为了减少碳氢病菌类烯类的暴露，把β-咪唑/β-咪唑酶酶抑制剂替代碳氢病菌类烯药物用以病患产ESBL细病菌的传染。MERINO试验车的设计就是为了帮助妥善解决碳氢病菌类烯药物与哌拉大白/他唑巴坦在产ESBL细病菌传染的病患当中的争义的。研究课题结果已清楚地告诉我们，对产ESBL细病菌防止的尸流传染，不应再把哌拉大白/他唑巴坦用来替代美罗培南展开经验连续性或断以定连续性病患。此外，严重流感依然亦会防止较高的出生叛将，值得注意心肺功能深破损的患儿当中，并且被引述认为是侵入连续性肺曲病菌类患和水肿多重致患细病菌传染的凶险状况，即使在非免疫功能低下的患儿当中也是如此。由于生物体被上皮细胞的过渡到，穿孔与医疗侦测器就其连续性传染是所医院能防止传染的最主要主因。手卫生和黏膜消毒依然是穿孔置管操作者当中预防穿孔细病菌以定植的最主要政策。来自日本的16个ICU的一项最新近随机对照试验车，进一步证明了用到氯己以定-酒类展开黏膜消毒的优势。在预防尸管内穿孔细病菌以定植方面，不管是0.5%还是10%电导叛将的酒类氯己以定酸盐仅优于10%电导叛将的镁聚维酮硫。在美国的一个大规模的烧伤患房当中，通过拟以定严格的计划书，将研究课题转化为有子系统，最主要：洗必泰洗浴，用到氯己以定和用到酒类浸渍的肝素帽等，借助于了当其中心静脉穿孔就其连续性尸流传染叛将从15.5/1000穿孔日持续回升，并且已微过了3年整整传染叛将为0/1000穿孔日。对生物体被上皮细胞的新近明了到，使得我们在之后的将来有可能借助于成熟的生物体被上皮细胞类似物管理者，比如广泛应用短程的穿孔锁对穿孔展开管控，广泛应用药物辅助剂或酶类（DispersinB,DNaseI）或Cl鼎合剂，或这样一来针对细胞的水分子（有机酸，ADEP4,抗病菌肽等）。作为未来的另一个展望，噬病菌体病患和被进免疫病患可以愈来愈高我们病患过渡到生物体被上皮细胞细病菌的能力。期待着尸液当中患原体的这样一来水分子检测能已是严重传染的微生物体学病患上的跃升。一项多当其中心免费字句群交叉试验车显示，在国际标准病患当中减小对尸液当中患原体的这样一来水分子展开检测的商业活动检测，愈来愈高了严重脓毒症患儿的微生物体学病患，缩减了开始针对连续性抗病菌病患的整整。仍要，与国际标准低剂量相较，病患类固醇电导叛将的监测（TDM）有利药物低剂量策略的最佳化，这有助于愈来愈高借助于前提的类固醇暴露和流行病学尝试的可能连续性。在危重患人当当中，侵入连续性寄生虫传染（IFIs）是一种严重传染的两地的患因，出生叛将波进于30％至40％密切关系。大约80%的IFIs是链球病菌属传染导致，链球病菌属依然是ICU当中的主要患原体。在只不过的几十年当中，许多人口众多的侵入连续性链球病菌患呈现出稳定增长或患患叛将居高不下的势头，这可能是复杂腹腔手术、存在高传染可能亦会的患儿年轻人的减小，以及患儿统计学特征发生改变的结果。虽然与右脑链球病菌传染相较，链球病菌尸症的发作愈来愈难于比对，但迄今为止的破例意见主要集当中在链球病菌尸症的病患方面，尚属右脑（例如腹腔）链球病菌传染研究课题。前提的强效病患和传染源依靠，即链球病菌尸症时的穿孔剪断或腹腔内链球病菌传染时的腹股沟引流，是降低出生叛将的独立自主预测状况。侵入连续性链球病菌患的患死叛将也与次优病患工带有关。国际标准的寄生虫常规尸指导是病患的金国际标准，但可能亦会有25-50%的侵入连续性链球病菌患亦会漏诊，从抽取尸指导到指导结果HIV及寄生虫种类认以定这过程的可能需要数天整整。除非通过断以定的侵入连续性链球病菌患来迅速启进强效病患，否则适当的强效病患仅有可能亦会进一步延时。近几年来，不太可能有其它基于非指导结果的病患方法和药敏试验车被提出来，用以消除病患上的困难，并提升患儿的病患，但迄今为止它们的适当连续性仍更加局限。β-D-多肽试验车已呈现出了愈来愈高的阴连续性预测效益，对于侵入连续性链球病菌患的排除应当是更加有意义的；尽管如此，由于它被认为是一种泛寄生虫的病患方法，对侵入连续性链球病菌患并无特异连续性。有意思的是，在患有胃肠道腹部妥善解决办法的病患患儿当中，β-D-多肽试验车对界以定腹腔内链球病菌患与以定植带有最主要的效益。在只不过的十年当中，因为各种最终目标，一时期的强效类固醇已被用以入住ICU的患儿，这些并不相同的最终目标有预防、或先行病患、或经验连续性病患等。在只不过的10年当中，不太可能各种先行病患的以定义被提出来。因此，先行病患的概念一直是一个动荡不安的广泛应用领域，因为一些所写不太可能将深受病患的患儿描述为接深受过经验连续性病患，而其他人则提到先行病患或推断病患。这种动荡不安的势头则防止了极度病患，并产生了氟康唑对ICU链球病菌生态和/或链球病菌对强效类固醇敏感连续性的潜在严峻因素。欧洲地区流行病学微生物体学和传染患物理学亦会的指南当中不再把氟康唑破例为侵入连续性链球病菌患的病患类固醇，而是破例棘白病菌素类作为经验连续性病患的一线用药。美国传染连续性疾患物理学亦会2016版指南也值得注意破例棘白病菌素类作为在寄生虫种类认以定及药敏试验车结果出来之前的一线病患用药。与氟康唑相较，棘白病菌素类带有：愈来愈强的擒寄生虫活连续性，愈来愈广的擒病菌明人，优异的实用连续性和极少的类固醇-类固醇相互作用。然而，尽管愈加多的证词声称棘白病菌素类的优越连续性，以及患原体对氟康唑特异连续性的显现出，值得注意链球病菌当中的非暗红色链球病菌，但氟康唑依然在流行病学有子系统当中被尤其用以病患链球病菌患。尚属就其研究课题来断以定侵入连续性链球病菌患的静脉用药病患口服。在最近的一项非对比试验车当中，在经静脉用到棘白病菌素病患5天后给予降阶梯为施打唑类类固醇病患，结果显示一时期的降阶梯病患并未因素患儿的生存叛将。尽管药物管理者计划书是医疗保健子系统当中最最主要的必要要点之一，但很少有人关注强效类固醇管理者的拟以定，因此合理化应当集当中精力加强管理者。表1所列了针对强效病患连珠化政策而制以定的强效类固醇管理者入选为原则。独有出处：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.