机器人TA Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 人造人CT Ivor Lewis 静脉癌根治精的分析方通则. 当中国肩心血管外科外科杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

当中国是全世界上静脉癌发病率最高的地区之一[1]。外科手精是现时有病患静脉癌的最主要方式，也是多讲授科综合病患的基础[2]。传统解禁手精创伤大，三道手精期癌症致死率高，精后恢复间隔时间长[3]。近年来，腔镜CT静脉癌根治精在外科日益受益分析方通则。值得注意传统解禁手精，腔镜静脉癌根治精在降极低手精创伤，减少精后痛楚及癌症，延长康复间隔时间等方面具有压倒性[4]。然而腔镜静脉癌手精可用比起复杂，讲授习曲该线长[5]，尤其对于现时有国内分析方通则最多的静脉癌两切西南口肩内寻常精（Ivor Lewis）这一手精方式也而言，腔镜手精的二维视该线、横梁弹性装置械以及主刀需要仰赖密友控制特写镜头等局限性给肩腔内小肠静脉寻常及十二指肠病变搬运等可用带来困难[6]。

达利人造人的系统作为新一代的CT手精的系统，具有 10～15 倍放大的三维立体精野、7 个自由活动度的腰以及可大幅提高手精精确度的外周调制的系统。2003 年人造人首次被用于静脉癌的手精病患[7]。现时有国内外仍仅有剩少量的人造人专门设计静脉癌根治精的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 年末卓有成效人造人专门设计 Ivor Lewis 精，现时总结手精方通则有及。

1 资料与方通则有

1.1 外科资料和一组

回顾性分析上海交通大讲授医讲授院附属瑞金疗养院肩外科 2015 年 5 年末至 2018 年 4 年末行达利人造人专门设计 Ivor Lewis 静脉癌根治精高血压的外科资料。不属于标准化：（1）所有高血压精前仅有剩行小肠镜及病理体检胃癌为静脉当中下段恶性；（2）精前外科分阶段评核病灶范三道外科手精可完全摘除，cT3~4 和/或 N+高血压在高血压及家属知情决定前提下行新专门设计病患；（3）所有高血压及家属精前仅有剩被告知人造人手精方案特性及费用并决定拒绝接受手精。回避标准化：（1）精前体检评核实际上高危手精风险或无通则耐受手精者；（2）既往因小肠良恶性病变行小肠大部摘除精及右肩手精史高血压；（3）精前体检回避胸部病变转移。

根据以上不属于及回避标准化，一共 70 亦然高血压不属于研究工作，其当中男 54 亦然、女 16 亦然，不等年龄（62.0±7.6）岁。当中肩段静脉 29 亦然，下肩段 41 亦然。2 亦然 cT3N2 高血压决定并拒绝接受新专门设计放化疗后再次评核分阶段，降期至 ycT2N0~1，最终拒绝接受手精病患。40 亦然高血压引入小肠静脉肩内寻常装置寻常精，30 亦然高血压引入小肠静脉双层加工寻常。高血压外科资料见详见 1。

1.2 手精方通则有

所有手精仅有剩由同一手精团队在同一人造人手精可用的系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下进行时。手精由胸部和肩部可用两部分进行时。

胸部可用：高血压给予静脉吸入相联，双腔气管插管双肺通气，所取腹腔截石位，头枕头极低。胸部切西南口引入五下端通则（上图 1a）。裹下端下细 2 cm 重复用作气腹针，建立人工气腹，保有至 12～15 mm Hg 后重复用作 12 mm trocar 做注意到下端；30 度特写镜头直视下左边、右小叶最前该线肋槌下 2 cm 低水平分别重复用作 8 mm trocar 作为 1、3 号工程学前臂可用下端，右锁骨当中该线裹下端上 1 cm 低水平重复用作 8 mm trocar 作为 2 号工程学前臂可用下端；左边锁骨当中该线裹下端上 1 cm 低水平重复用作 12 mm trocar 作为专门设计可用下端。人造人可用前臂自头口转回经手精床正上方连结，1 号前臂连结超声刀，2 号前臂连结双极电凝钳，3 号前臂连结 CADIERE 钳。密友站在高血压大腿中间专门设计手精，经专门设计下端透过牵拉、钳夹、吸引和可用直角大块装置等可用。胸部可用首先以荷包该线和 Hem-o-lock V 改进型悬吊系统肝脏，推开小网膜，沿肝小肠脚踝口摘除小网膜以后贲门右口，将小肠向左边上方受理，沿肝总颈动脉、小肠左边颈动脉及脾颈动脉完整搬运病变，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用作腔内大块合上装置离断小肠左边血管。一般来讲小肠后顶及小肠底，显露脏装置，不远处理小肠短血管。沿距小肠网膜血管槌 2 cm 不远处推开大网膜，向头口截断小肠食道脚踝、小肠网膜左边血管以后已不远处理小肠短血管不远处就亲率，并独自一般来讲至贲门左边口，推开两口肺肌脚，一般来讲静脉下段，与右口肩腔相通。完全一般来讲小肠以后，沿小肠小弯口用大块合上装置制作尾端小肠至小肠底，尾端小肠宽度约 4 cm。静脉贲门残端与尾端小肠用缝该线固定。静脉下段纱带固定并送往右口肩腔。距屈氏脚踝 30 cm 不远处做空肠圆锥造瘘。

肩腔可用：高血压所取左边口卧位，前倾 45 度，左边口单肺通气。肩部切西南口引入六下端通则 (上图 1b)：右小叶最前该线第 5 肋间重复用作 12 mm trocar 作为注意到下端，建立人工气肩，保有 8 mm Hg，第 3 肋间小叶最前该线、第 7 肋间小叶后该线原于 8 肋间肩胛该线分别重复用作 8 mm trocar 作为 1、2、3 号工程学前臂可用下端；第 6、第 8 肋小叶最前该线重复用作 12 mm trocar 作专门设计可用下端。工程学前臂自背口转回，1 号前臂连结电钩或马里兰钳，2 号前臂、3 号前臂及专门设计下端连结装置与胸部可用类似。密友站在高血压腹口专门设计手精。推开上十二指肠肩膜，搬运右喉抵脊髓正对面病变及脂肪组织。分离并用作大块合上装置截断奇静脉槌。向下一般来讲静脉，搬运隆突下、双口主支气管正对面及静脉正对面病变。与胸部贯通，牵拉纱条悬吊系统静脉，搬运左边喉抵脊髓正对面病变，更好一般来讲静脉至肩顶。胃肠道重建根据寻常方通则有的不同分为寻常装置通则和加工寻常通则。寻常装置寻常方式也（上图 2）：距上细 5 cm 不远处以电剪离断内侧静脉。将第 7 肋间专门设计下端扩大至 3 cm，重复用作切西南口保护套，所取出标本，送精当中冰冻病理体检切细情况。静脉内侧重复用作寻常装置石城吊座，工程学前臂专门设计下做荷包圆锥固定石城吊座。上提尾端小肠并从前顶推开，密友从专门设计下端重复用作尾端寻常装置，从尾端小肠前顶重复用作并经后顶引向，在密友及工程学前臂再加下对合寻常装置及石城吊座，行静脉内侧与小肠后顶端口寻常，直角大块合上装置关闭尾端小肠残端。加工寻常方式也（上图 3）：引入人造人专门设计静脉小肠双层加工寻常。首先在上细 5 cm 不远处用作直角大块关闭装置截断合上内侧静脉，去除标本。以 3–0 翅果该线将静脉后顶肌层与小肠后顶浆肌层整年圆锥，用作电剪将静脉残端剪断，同时推开小肠后顶，用作 3–0 萝乔该线将静脉后顶发炎层与小肠后顶发炎层在此之前圆锥，进行时寻常西南口后顶双层寻常。用作 3–0 翅果该线分两层分别整年圆锥小肠和静脉发炎层和浆肌层，双层寻常前顶，寻常西南口以大网膜覆盖。肩腔冲洗并更好止血后，撤离工程学前臂。肩腔重复用作 28# 肩腔引流管一根自专门设计下端引向，寻常西南口正对面重复用作 10# Jackson-Pratt 管自 3 号前臂 trocar 下端引向。

1.3 三道精期注意到量化

（1） 三道精期短期外科：手精间隔时间、精当中出血量、当直达开肩开腹比率、精后后院及 30 d 内死亡率、癌症致死率、精后康复间隔时间。精后癌症最主要寻常西南口瘘、呼吸道癌症、心血管癌症、喉抵脊髓损伤、乳糜肩以及切西南口病毒等。（2）讲授量化：标本个仅、R0 摘除率、总病变及肩部、胸部和双口喉抵脊髓正对面病变搬运仅、病理分阶段（引入第8版 UICC-AJCC 静脉癌分阶段读物[10]）。

2 结果

2.1 三道精期短期外科

70 亦然高血压仅有剩顺利进行时人造人专门设计 Ivor Lewis 精，不等手精间隔时间（308.7±60.6）min，不等出血量（190.0±95.1）ml。一共 2 亦然高血压肩部手精当直达解禁（1 亦然精当中恶性心房颤动；另 1 亦然肩腔严重粘连）。全组无后院及精后 30 d 死亡个案。24 亦然（34.3%）高血压发生精后癌症，其当中寻常西南口瘘 6 亦然（8.6%），呼吸道癌症 7 亦然（10.0%），喉抵脊髓损伤 6 亦然（8.6%），乳糜肩 1 亦然（1.4%），心血管癌症 5 亦然（7.1%），切西南口病毒 1 亦然（1.4%）。精后当中位康复间隔时间 9.0（IQR，5.0）d；见详见 2。

2.2 讲授量化

精后病理提示 70 亦然高血压当中 67 亦然（95.7%）为鳞锥状细胞癌（鳞癌），另外有 2 亦然（2.9%）腺鳞癌，1 亦然（1.4%）鳞癌伴有脊髓内分泌成分。不等个仅为（3.2±1.5） cm，所有手精仅有剩为 R0 摘除。2 亦然精前拒绝接受新专门设计放化疗高血压，其当中 1 亦然精后病理完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 亦然精后病理分阶段为 ypT2N1。精后病理 0 期 4 亦然，Ⅰ期 15 亦然，Ⅱ期 28 亦然，Ⅲ期 21 亦然及Ⅳ期 2 亦然。总病变搬运仅为（19.3±8.7）枚，其当中胸部（8.9±6.6）枚，肩部（10.1±5.6）枚，左边喉抵脊髓正对面病变不等搬运（1.5±2.2）枚，右喉抵脊髓正对面病变不等搬运（1.4±1.6）枚（详见 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了达利人造人在静脉癌手精当中的分析方通则以来，国内外主要卓有成效了最主要静脉癌三切西南口胸部寻常精（McKeown[11-12]）、经静脉裂下端静脉摘除精[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种人造人专门设计静脉癌手精方式也，且华盛顿邮报多见前两种精式。人造人专门设计 Ivor Lewis 精因需要透过肩内小肠静脉寻常等比起复杂可用，现时有卓有成效较少。经静脉裂下端静脉癌摘除精可用比起容易，但实际上十二指肠病变搬运不从根本上等局限性[17]。而 McKeown 精与 Ivor Lewis 精比起来说，精当中喉抵脊髓损伤及精后寻常西南口瘘致死率越来越高[18-19]。我科于 2015 年 5 年末起，在技巧进行时腔镜静脉癌 Ivor Lewis 精基础上卓有成效达利人造人专门设计静脉癌 Ivor Lewis 精。

肩腹腔镜牵头静脉癌根治精分析方通则较更早，现时有外科分析方通则较为成熟。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 亦然全腔镜静脉癌 Ivor Lewis 精的实用性研究工作，主要精后癌症致死率为 24.5%，寻常西南口瘘致死率 9%。我当的中心仅据显示[21]，29 亦然全腔镜静脉癌 Ivor Lewis 精的个案当中，癌症致死率为 12.2%，寻常西南口瘘致死率为 3.4%。与全腔镜静脉癌 Ivor Lewis 精比起来说，人造人专门设计 Ivor Lewis 精尚未广泛卓有成效，现时有仅有少量研究工作对两者三道精期透过了对比。Park 等[22]通报了 62 亦然人造人专门设计静脉癌根治精（6 亦然 Ivor Lewis 和 56 亦然 McKeown）及 43 亦然腔镜专门设计静脉癌根治精（8 亦然 Ivor Lewis 和 35 亦然 McKeown）的对比研究工作，两种手精方式也在手精间隔时间，癌症致死率等方面仅有剩无显著差异。

现时有关于人造人专门设计 Ivor Lewis 精肩内寻常方通则有有多种，各种寻常方通则有的仍存疑虑。Hodari 等[15]通报了 54 亦然引入后顶寻常装置寻常+前顶加工寻常方式也透过胃肠道重建的个案，不等手精间隔时间 362 min，寻常西南口瘘致死率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了人造人专门设计肩内尾端寻常装置寻常技精，精后主要癌症致死率 24%，寻常西南口瘘致死率为 14%。其团队早先华盛顿邮报了 100 亦然用作此项技精进行时的人造人专门设计 Ivor Lewis 手精，该项华盛顿邮报是截至现时有最大个案的华盛顿邮报，结果显示不等手精间隔时间由 447 min 延长至 357 min，寻常西南口瘘致死率也降极低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 亦然引入双层加工寻常技精的人造人专门设计 Ivor Lewis 精，当中位手精间隔时间 6.1 h，总癌症致死率仅有 6.3%，并且无寻常西南口瘘发生。

我科在人造人静脉癌手精卓有成效初期，借鉴腔镜手精肩内寻常实战经验[20]，常规用作寻常装置寻常技精。在人造人专门设计寻常的流程当中需要密友调整寻常装置角度以及掌握牵拉尾端小肠的一段距离与力度，与主刀医师操控工程学前臂携手再加进行时寻常装置对合，对密友再加建议较高。此外因工程学前臂遮挡及在广阔的肩腔空间内可用，降低了寻常的难度。在逐步卓有成效多种人造人肩部手精最主要静脉癌根治精、肺叶摘除精、肺段摘除精及复杂肺袖锥状摘除等手精流程当中，我们发现时人造人手精的系统在深部广阔周边地区透过圆锥、打结及各种精细可用时具有压倒性，并受益了大量的实战经验。我们从第 37 亦然 Ivor Lewis 手精开始卓有成效人造人双层加工寻常精，并不断改进寻常技精，用作翅果该线整年圆锥等技精，在确保寻常真实感的同时延长寻常间隔时间，夺得了恼火的真实感。

病变搬运与静脉癌预后都与，是静脉癌根治精当中另一关键步骤[25]。喉抵脊髓正对面病变是静脉鳞癌最常见的转移周边地区[26]。传统腔镜静脉癌根治精在搬运上十二指肠病变流程当中，横梁弹性装置械因受狭窄肋间隙等阻碍活动度有限，降低了可用难度。另外还受到二维手精视该线及仰赖密友扶镜等阻碍。人造人的系统的趣味腰工程学前臂以及调制外周等特性使得十二指肠病变搬运具有压倒性。Park 等[22]卓有成效的研究工作显示，达利静脉癌根治精在病变搬运方面尤其是对于上十二指肠周边地区优于传统肩腔镜手精。早先，Chao 等[27]比如说华盛顿邮报了与传统腔镜手精比起来说较人造人静脉癌根治精左边喉抵脊髓正对面病变搬运比亦然越来越多。上海肩科疗养院李志刚等[28]卓有成效的一项人造人对比肩腹腔镜牵头静脉癌根治精，结果比如说显示人造人手精在双口喉抵脊髓正对面病变搬运方面越来越有压倒性。我们本次的研究工作结果也显示人造人静脉癌 Ivor Lewis 可搬运足够比亦然的十二指肠及双口喉抵脊髓正对面病变。

本项研究工作华盛顿邮报了人造人专门设计 Ivor Lewis 精的两种肩内寻常方通则有及短期外科。研究工作尚存一定的局限性。第一，本研究工作属于回顾性性质，且入组比亦然有限，不回避实际上一定的偏倚。第二，由于现时有达利人造人手精费用较高，本研究工作当中不属于的对象仅有剩为了解并决定实施人造人手精高血压，也可能致使一定偏倚。此外，因随访间隔时间较短，长期以来生存情况尚未在本研究工作当中华盛顿邮报。我科现时有刚刚透过一项关于人造人专门设计 Ivor Lewis 短期外科及长期以来生存率的实用性外科研究工作（NCT03140189），就会在将来提供者结论等级越来越高的外科仅据。

综上所述，人造人专门设计 Ivor Lewis 精安全、不切实际并可达到根治的真实感，获得恼火的外科。